Síndrome Coronario Agudo. Comportamiento clínico – epidemiológico en cuidados intensivos (página 2)
Síndrome Coronario Agudo. Comportamiento clínico –
epidemiológico en cuidados intensivos
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Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) cada dos
segundos se produce una muerte por
enfermedad cardiovascular en el mundo, cada cinco segundos un
infarto de
miocardio y cada seis segundos un ictus, esto sitúa la
cardiopatía como responsable del treinta por ciento de
muertes en todo el mundo constituyendo la principal causa de
fallecimiento 6,7.
Estados Unidos reporta casi 700.000 personas fallecidas
anualmente por enfermedades
cardiovasculares. En el 2006, la Asociación
Estadounidense de Enfermedades Cardiacas
calculó que las patologías cardiacas les
costarían a los estadounidenses más de 258.000
millones de dólares 8, 9, 10.
En relación al sexo y la edad
en este país se plantea que en el grupo de los
30 a los 65 años de edad, la incidencia de enfermedad
guarda una relación de 2:1 hombres/mujeres, pero
después de los 65 años de edad, la relación
varía de 1.4:4 9,11.
Cabe señalar que, en promedio, la enfermedad se
presenta en las mujeres, ocho a diez años después
que en los hombres 12, 13,14.
En España en
el año 2000 se reportaron 125.723 muertes (57.056 en
varones y 68.667 en mujeres), lo que supone el 35% de todas las
defunciones (30% en varones y 40% en mujeres), con una tasa bruta
de mortalidad de 315 por 100.000 habitantes (292 en varones y 337
en mujeres) 15,16.
Actualmente en este país la enfermedad
isquémica del corazón
ocasiona el mayor número de muertes cardiovasculares 31%
en total, un 40% en varones y un 24% en mujeres. Dentro de la
misma la rúbrica infarto agudo del
miocardio es la más frecuente, con un 64% (67% en los
varones y 60% en las mujeres). La tasa de morbilidad hospitalaria
de la enfermedad isquémica del corazón fue de 366
por 100.000 habitantes, 521 en los varones y 217 en las mujeres
17.
América
Latina no difiere mucho de estas cifras; calculándose
para el primer decenio del siglo XXI cerca de 20,7 millones de
defunciones por este tipo de afección. En el año
2005, el 31% de todas las defunciones ocurridas en América
Latina y el Caribe pudieron atribuirse a estas enfermedades
18,19.
Según los pronósticos, en los próximos dos
decenios la mortalidad por cardiopatía isquémica
aumentará cerca de tres veces 18.
En México la
tasa de mortalidad de la enfermedad isquémica cardiaca ha
tenido un acelerado ascenso en los últimos treinta
años. Dicha tasa fue de 40.5 en los hombres y 30.6 para
las mujeres ubicándose de esta forma como la principal
causa de muerte en este país entre las mujeres mayores de
cincuenta años de edad, superando a todos los tipos de
cáncer, a la enfermedad vascular cerebral, a las
enfermedades infecciosas, pulmonares y endocrinas
19,20.
Cuba, es un país en vías de desarrollo,
sin embargo muchos de sus indicadores de
salud se acercan a los de países desarrollados. El
perfil de la salud cubana se caracteriza por el predominio de las
enfermedades crónicas no transmisibles entre las primeras
causas de mortalidad. Desde hace más de cuarenta
años las enfermedades del corazón encabezan las
estadísticas de salud como principales
causas de muerte; entre ellas la cardiopatía
isquémica es la principal, siendo responsable de una de
cada cuatro defunciones lo que representa casi el 80 % de todas
las muertes por enfermedades cardiacas en ambos géneros
21,22.
Según el sexo se observa una mayor
mortalidad masculina, más evidente para la
cardiopatía isquémica aguda a razón de uno a
tres. La prevalencia del infarto agudo del miocardio es siete por
cada mil habitantes en mayores de quince años y su
incidencia en el último año fue de 1,7 por mil
habitantes mayores de quince años sumándose una
letalidad alarmante de 65,2 %. La mortalidad extrahospitalaria
constituye el 62,1 %, produciéndose la mayor cantidad de
defunciones entre los mayores de 65 años, que aportan
alrededor del 85% de los fallecidos por estas enfermedades
23,24.
A su vez, tiene un importante peso en el aspecto
socioeconómico del país, pues se observa su
aparición en personas cada vez más jóvenes,
momento de pleno rendimiento laboral. Se ha
calculado que los costos indirectos
de esta enfermedad triplican los costos directos, debido a la
mortalidad prematura, pues son la tercera causa de años de
vida potencialmente perdidos, de once a doce como promedio
25,26.
Venezuela reportó en su anuario
estadístico del 2006, 24.977 muertes por enfermedades
cardiovasculares lo que representa un 20,63% del total situando
estas enfermedades como su principal causa de morbimortalidad;
dentro de ellas el Infarto agudo del miocardio representó
15.379 de fallecidos para 12,70%, seguido de la enfermedad
cardiaca hipertensiva con 2.976 para 2,46% y de la enfermedad
isquémica crónica del corazón con 2.653 para
un 2,19% del total 27.
Como se puede apreciar, esta afección constituye
sin lugar a dudas un problema de salud relevante y ante esta
incidencia cabe preguntar.
¿Cómo se comporta el síndrome
coronario agudo en el área de salud
Panamericano?
Durante el desarrollo de la investigación se constató que en
Venezuela,
desde el año dos mil a la fecha solo se han realizado
ochenta y seis estudios sobre el comportamiento
de la cardiopatía isquémica, a pesar de las cifras
estadísticas mostradas; esto aunado a la gran incidencia
de la misma en la sala de cuidados intensivos del centro de salud
Panamericano, motivó a la realización de este
trabajo el
cual tiene como objeto describir el comportamiento clínico
– epidemiológico del Síndrome Coronario Agudo
identificando de esta forma los factores de riesgo más
frecuentes y creando una base sobre la cual se puedan trazar
estrategias de
intervención preventivas que mejoren la calidad de
vida de la población venezolana .
Marco
teórico
EL PROBLEMA
La cardiopatía isquémica según la
organización mundial de la salud se define
como la afección miocárdica originada por un
desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y las
necesidades miocárdicas, causado por alteración de
la circulación coronaria 28 y tiene entre sus
síndromes clínicos el Infarto Agudo del miocardio,
la angina de pecho, la isquemia miocárdica silente y
la muerte
súbita 29.
En los últimos años se ha observado una
elevada prevalencia de la enfermedad coronaria
convirtiéndose en una de las principales causas de
incapacidad y en la principal causa de muerte en el mundo , lo
que constituye un problema de salud
pública debido a los altos costos sociales y
económicos que de ella se derivan 3,29.
Este hecho ha dado lugar al diseño
de múltiples procedimientos,
métodos y
estrategias efectivas para su prevención con el fin de
disminuir la morbilidad, la mortalidad y el correspondiente
impacto en la sociedad
29,30.
La evidencia científica ha conducido a grandes
avances en el
conocimiento de la patogénesis de la
aterogénesis y de la enfermedad coronaria como su
principal manifestación clínica. De estos estudios
han derivado recomendaciones y guías de tratamiento para
la prevención cardiovascular con énfasis en la
modificación del estilo de vida
hacia unos hábitos saludables y la utilización de
fármacos que disminuyen la mortalidad de los pacientes
coronarios como los antiagregantes plaquetarios (ASA),
inhibidores de la enzima convertidora (IECA), antagonistas de
receptores de angiotensina II, betabloqueadores,
antiarrítmicos o reductores del colesterol (estatinas)
31,32.
Venezuela reportó en el 2006, 24.977 muertes por
enfermedades cardiovasculares lo que representa un 20,63% del
total, situando a estas enfermedades como su principal causa de
morbimortalidad; dentro de ellas el Infarto agudo del miocardio
representó 15.379 de fallecidos para 12,70%, seguido de la
enfermedad cardiaca hipertensiva con 2.976 para 2,46% y de la
enfermedad isquémica crónica del corazón con
2.653 para un 2,19% 27.
Paradójicamente con estas cifras , no existen
estudios suficientes que describan el comportamiento de esta
afección por lo que podemos plantear que no conocemos con
precisión la magnitud del problema, puesto que no existe
una fuente de datos que sea
estable y fiable sobre la morbilidad por enfermedades
cardiovasculares , sin embargo hay condiciones socio-ambientales
que favorecen su aparición.
En estas se incluyen malos hábitos
dietéticos, inactividad física, tabaquismo,
estrés
ocupacional, consumo
excesivo de alcohol que
llevan a sobrepeso, hipertensión arterial, dislipidemia y
síndrome
metabólico 33.
Los pocos estudios que encontramos al respecto abarcan
aspectos epidemiológicos exclusivamente, obviando el
comportamiento clínico, o tratan aisladamente cada factor
de riesgo.
Con el presente estudio se pretende vincular el
comportamiento clínico-epidemiológico del
Síndrome Coronario Agudo (SCA), y compararlo con otros
estudios poblacionales de modo que sirva para describir las
características de esta afección en Venezuela;
convirtiéndose en una herramienta útil para medir
la magnitud de la misma y servir de punto de partida para futuras
políticas preventivas e
intervencionistas.
Reseña
histórica del síndrome coronario
agudo
Se sabe que desde la más remota edad el hombre
trató de conseguir la curación de sus enfermedades.
Existe, pues, medicina desde
el primer momento de la existencia de la especie. Tenemos
conocimiento
de esta medicina primitiva a través del estudio de la
llamada paleopatología (análisis de restos humanos muy antiguos con
alteraciones no naturales), de las insculturas y pinturas
conservadas en cuevas, de los elementos encontrados en
excavaciones como instrumentos caseros y quirúrgicos, y de
las prácticas actuales de pueblos primitivos
34.
Hipócrates (406-370 A.c.) fue sin duda uno de los
más grandes médicos de la antigüedad. Su
principal influencia fue en la realización de una
detallada exploración clínica y un sentido
común extraordinario a la hora de establecer sus
tratamientos. Su criterio sobre ética
profesional aún perdura, principalmente, su famoso
«juramento». Estableció no sólo el
correcto comportamiento con los enfermos, sino también las
relaciones entre los médicos 35.
Desde el punto de vista de la circulación,
enunció la existencia del pneuma para poder explicar
cómo la sangre venosa muy
oscura se tornaba de un color rojo
brillante en las arterias. El pneuma, según su criterio,
no era más que la mezcla del aire inspirado
con la sangre 35.
El concepto del
pneuma va ligado al de «fuerza
vital», es decir, se reconocía en el ser humano la
idea de una fuerza o energía vital que controlaba la parte
material que constituye el cuerpo. Esta teoría
persistió a lo largo de quince siglos 35.
Otro de los grandes hombres de la antigüedad,
poseedor de una formación filosófica profunda que
abarcaba la totalidad de los conocimientos de la época,
fue Aristóteles (384-322 A.c.), perteneciente
al grupo que se ha dado en llamar «los filósofos científicos». Fue
discípulo de Platón,
observó por vez primera la diferencia entre venas y
arterias. Consideró que el corazón era el centro de
toda la actividad humana y de las sensaciones 35,36.
Durante el siglo XVI, el Renacimiento,
se redescubre a los clásicos griegos y romanos y el
interés
humanístico se desarrolla con rapidez y en
extensión. El arte, en todas
sus manifestaciones, se presenta pujante. La medicina y, sobre
todo, la anatomía, se
desarrollan de forma extraordinaria 35,36.
El estudio de la figura humana, principalmente por
razones artísticas, avanza no ciñéndose
exclusivamente a la capa de la piel y
músculos sino también a las
cavidades viscerales. Vesalius (1514-1564) fue el
anatómico más importante de su época y el
primero que encontró discrepancias entre sus hallazgos y
los descritos por Galeno. Sin embargo, continuó aceptando
sus ideas sobre fisiología dada la extraordinaria
influencia que todavía ejercía Galeno en esa
época de renovación 35,37.
Leonardo da Vinci (1452-1519), auténtico genio y
prototipo del hombre del
Renacimiento
también se interesó por la anatomía. En sus
dibujos,
aparte de las válvulas
cardíacas, vasos abdominales y un largo etcétera,
nos legó una magnífica descripción de las arterias coronarias
35,37.
Miguel Servet (1511-1553), descubre la
circulación pulmonar lo cual motivó su condena a la
hoguera, como hereje, en dos ocasiones. Posteriormente, se ha
sabido que un médico de Damasco, Ibn al Nafis (1210-1280),
publicó, incluso con un dibujo
esquemático, la circulación del circuito menor,
casi trescientos años antes que Servet . Este
descubrimiento eliminó las teorías
de los poros del tabique interventricular, que nadie vio, pero en
los que todos creyeron durante siglos, así como el efecto
vivificador del corazón 35,37.
El siglo XVII trajo la era de la revolución
científica, quizás el cambio de
orientación más importante en la historia de la ciencia.
Los estudiosos empiezan a preguntarse cómo ocurren las
cosas. El "nuevo método",
una actitud nueva
ante la ciencia,
consistía en investigar la naturaleza con
los propios sentidos y expresar las observaciones
científicas en un lenguaje
matemático exacto. La importancia del razonamiento
especulativo cedía terreno ante la experimentación
y el método hipotético-deductivo, científico
por excelencia 38.
Es en esta época que gran cirujano William Harvey
(1578-1657) describe y demuestra, de forma definitiva, la
totalidad del sistema
circulatorio así como el mecanismo aspirante e
impelente de la bomba cardíaca 38.
Un siglo más tarde W. Heberden (1710 – 1801)
describe la angina pectoris y el gran cirujano J. Hunter (1728-
1793) describe el aneurisma del ventrículo izquierdo
aunque no fue capaz de relacionarlo con la existencia de un
infarto de miocardio. Esta correlación no se llevó
a cabo hasta 1914 por Sternberg 39.
En el siglo XX el 3 de noviembre de 1903 el
fisiólogo holandés Willem Einthoven inventa el
electrocardiograma lo que reveló los
secretos del corazón humano, al medir y grabar el pulso
natural de los latidos del corazón.
El instrumento clínico de Einthoven
permitió a los médicos registrar irregularidades
cardíacas y diagnosticar las enfermedades del
corazón convirtiéndose a fines de siglo en un
instrumento básico de la medicina cardiovascular
otorgándosele a su creador el premio Nobel de
Fisiología y Medicina en 1924 40.
Es en este siglo que aparece por primera vez el
término de insuficiencia coronaria en el 1912 por el
internista de Chicago James Herrick (1861-1954) el cual sostuvo
en su artículo "Signos
clínicos de una súbita oclusión de las
arterias coronarias" , que el cierre repentino de los vasos
coronarios no provocaba necesariamente la muerte, resaltando la
importancia de la circulación colateral y describiendo
cuatro formas de manifestarse el infarto: Muerte Súbita,
Muerte al cabo de algunos minutos con shock grave,
Sintomatología grave que en el curso de algunos
días provoca la muerte y Curso no mortal con
sintomatología leve 41.
Años después, en 1918, su residente Fred
Smith (1888-1946) logra registrar experimentalmente las
alteraciones específicas producidas por la oclusión
coronaria en el electrocardiograma (elevación del ST) lo
que es completado en 1920 por Pardee quien describe los signos
electrocardiográficos del infarto agudo del miocardio
41.
Por más de cien años solo se contaba para
el tratamiento de la angina de pecho con los nitritos, Brunton en
1867 en un estudio experimental observaría una pronta
resolución del dolor anginoso al inhalar nitrito de amilo
y a partir de 1945, basándose en la idea del espasmo, se
comenzaría utilizar la papaverina y la teofilina
41.
Era tanta la impotencia que se tenía frente a
esta patología, que se comenzaron a proponer soluciones que
hoy resultan realmente asombrosas como provocar un hipotiroidismo
mediante sustancias radioactivas, postulado por Blumgart en 1948
con el criterio de que bajando la demanda
(bradicardia, hipotensión) mejoraba la angina de pecho.
Incluso se propuso estimular la circulación colateral
introduciendo talco en la cavidad pericárdica con el fin
de provocar adherencias vascularizadas al miocardio enfermo. Con
la misma intención, es decir, favorecer la
formación de colaterales en la zona isquémica, en
1950 Arthur Vineberg (1903 -1988) de Canadá propone
insertar la arteria mamaria interna en pleno miocardio
41.
En 1955, y posteriormente en 1960, Myron Prinzmetal
describe un cuadro anginoso que cursa con espasmo de un segmento
de arteria coronaria. Al principio se creyó que no
coexistían lesiones coronarias orgánicas, pero
posteriormente se vio que sí se presentaban lesiones
ateromatosas en estos pacientes. Durante cierto tiempo no
lejano, se discutió incluso la existencia real de esos
espasmos, pero pronto se demostró
electrocardiográficamente su existencia e incluso su
alivio con nitroglicerina intracoronaria 42.
Ese mismo año, hubo gran expectativa con la
aparición del dipiridamol pero sin duda la
aparición en 1964 de los betabloqueantes fue un gran
adelanto en el tratamiento de esta patología
42.
En cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio
(IAM), durante este período, eran también muy pocos
los recursos
terapéuticos con los que se contaba. La morfina como
analgésico y el reposo absoluto prolongado, de hasta de 1
mes o más, era el tratamiento standard el cual que se
realizaba generalmente en el domicilio del paciente
42.
En la década de los años treinta la
indicación post infarto era de seis semanas de reposo
absoluto en cama; en la década de los cuarenta solo se le
permitía estar sentado durante ese tiempo y ya en los
cincuenta , se le permitía al paciente de tres a cinco
minutos de caminatas por día durante un mes. Como se
comprenderá hoy día, el pronóstico era malo,
máxime si se tiene en cuenta que las complicaciones como
por ejemplo el Tromboembolismo pulmonar no se le tenían
muy en cuenta por no pensar en él 42.
Un edema agudo de pulmón era tratado,
además de la morfina, con ligaduras en los miembros para
reducir el retorno venoso, sangría, digitálicos
inyectables como la estrofantina o el lanatócido C, a
veces aminofilina y si era posible oxígeno
ya que generalmente los pacientes eran atendidos en su domicilio.
Los resultados no eran buenos y la llegada de los
diuréticos de asa significó una ayuda realmente
importante ya que provocaban lo que se llamó "la
sangría blanca", refiriéndose a la importante
diuresis que se originaba 42,43.
Alrededor de los años sesenta, los nitritos
estaban contraindicados pues se suponía que la
hipotensión que provocaban tendía a agravar el
cuadro. Luego fue revista su
utilización y se comenzaron a utilizar como en la
actualidad. Lo mismo sucedía con la utilización de
anticoagulantes; heparina intravenosa, introducida por Mac Lean,
Howell y Holt, en 1916 y la dicumarina oral 42,44.
En 1961 Desmond Julian organizó grupos de
profesionales preparados para la resucitación de pacientes
hospitalizados que tenían un paro
cardíaco después de un infarto según la
técnica de masaje cardíaco externo desarrollada por
W. B. Kouwenhoven y colaboradores un año antes
42,45.
Pero, además, dado que podía contar con
los modernos equipos de desfibrilación y de monitoreo
(para ese momento); a los pacientes de alto riesgo se los
internaba en una sala especial asistidos por personal de
enfermería naciendo de esta forma las salas
de cuidados intensivos42, 45.
Tendencias
internacionales y nacionales
El síndrome coronario agudo constituye uno de los
procesos de
mayor interés en las áreas de urgencias en su fase
pre-hospitalaria y hospitalaria, tanto por la necesidad de
actuación terapéutica inmediata como por la
necesidad de realizar el diagnóstico diferencial de otros procesos
que no corresponden a Cardiopatía Isquémica y que
ocasionan ingresos
hospitalarios innecesarios que pueden llegar hasta el 50%
46.
La relevancia del problema viene dada por la mortalidad
de esta enfermedad, que constituye la primera causa de muerte en
varones y la tercera en mujeres. El 32% de las muertes en los
hombres se debe a enfermedades cardiovasculares y el 40% en las
mujeres; a la Cardiopatía Isquémica dentro de este
grupo le corresponde el 11,3% de los fallecimientos en los
hombres y el 9,3% en las mujeres, constituyendo la principal
causa de muerte en los países industrializados
46.
La mortalidad por cardiopatía isquémica en
los países anglosajones muestra una
tendencia decreciente. En América Latina, tras presentar
una tendencia decreciente entre los años 1970-1989, se
mantuvo estable durante la década 1989-1998 para crecer en
las décadas sucesivas; mientras que se constata una
reducción en el mismo periodo de las muertes por otras
enfermedades de origen cardiovascular 46.
En Europa un
análisis sobre 17 países mostró que el 46%
de los que se internan con síndromes coronarios agudos
tienen angina inestable o infarto sin elevación del
segmento ST y el 14% de las hospitalizaciones son por simple
sospecha de síndrome coronario agudo. La relación
angina inestable/ infarto es de 1,2 a 1 y el 9% de los pacientes
que entran con angina inestable se transforman en infarto durante
la internación, y este infarto habitualmente es un poco
más grave que el infarto que no tiene angina inestable
previa 47.
México reportó en la década de los
90 esta enfermedad como principal causa de muerte y para el
año 2001 se reportaron un total de 98,941 muertes causadas
por enfermedades del corazón, representando el
síndrome coronario agudo el 26.2% 48.
Cada año aproximadamente 800.000 personas en los
Estados Unidos
presentan un infarto agudo del miocardio de las cuales 213.000
fallecen. La mayoría de estas muertes ocurren en la
primera hora del infarto y antes de que el paciente se presente
al servicio de
emergencias. Una vez que el paciente recibe atención médica la mortalidad
intrahospitalaria es de un 10%. Otro porcentaje igual muere en el
primer año después del infarto 49.
Además la Angina Inestable es la principal causa
de ingreso en las unidades coronarias de este país (unos
700.000 ingresos al año). En el año 1990
fallecieron en el mundo más de 6 millones de personas por
Cardiopatía Isquémica y según las
proyecciones para el 2020 seguirá siendo la primera causa
de muerte en los países industrializados y la tercera en
los que actualmente están en vías de desarrollo
50.
En Estados Unidos, cada año se producen 5,2
millones de visitas a centros asistenciales por dolor
torácico y 1,3 millones de hospitalizaciones con
diagnóstico primario de Síndrome Coronario Agudo
sin Elevación del Segmento ST (SCASEST) 50.
En las dos primeras décadas del nuevo milenio en
América del Sur y el Caribe, las enfermedades
cardiovasculares (ECV) van a causar tres veces más muertes
y discapacidades que las enfermedades infecciosas, y los sistemas de salud
en la región no están lo suficientemente
preparados, según la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) 51.
La Enfermedad Coronaria es la causa más frecuente
de muerte en América tanto en hombres como en mujeres,
causando alrededor de 475.000 muertes. Venezuela reportó
en su anuario estadístico del 2006, 24.977 muertes por
enfermedades cardiovasculares lo que representa un 20,63% del
total situando estas enfermedades como su principal causa de
morbimortalidad; dentro de ellas el Infarto agudo del miocardio
representó 15.379 de fallecidos para 12,70%, seguido de la
enfermedad cardiaca hipertensiva con 2.976 para 2,46% y de la
enfermedad isquémica crónica del corazón con
2.653 para un 2,19% del total 27. A pesar del desarrollo de
técnicas como el cateterismo
cardíaco, la tasa nacional de mortalidad por estas
enfermedades asciende a 104 por 100.000 habitantes 51.
Se considera que esta cifra es una de las más
altas del continente y aumenta proporcionalmente en personas
mayores de 40 años, entre otras causas, como consecuencia
directa de la crisis
económica, malos hábitos de vida y la ausencia de
un programa de
prevención desde la niñez. Tal situación
determina, que de cada 4 venezolanos, uno muera por infarto y que
cada media hora fallezca uno por enfermedades cardiovasculares;
mientras que en los países desarrollados, por el
contrario, la curva desciende, al punto de que en las
últimas décadas se observa una reducción de
50% 51.
Conceptos,
definiciones y revisión
bibliográfica
FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
En la actualidad, definimos un factor de riesgo como un
elemento o una característica mensurable que tiene una
relación causal con un aumento de frecuencia de una
enfermedad y constituye factor predictivo independiente y
significativo del riesgo de contraer una enfermedad
52.
Para la identificación de estos factores tuvo un
gran valor el
estudio Framingham llevado a cabo en los años 50 en la
ciudad de Massachusetts.
Una de las clasificaciones actuales los dividen
en:
Factores de riesgo mayores no modificables
– Herencia: Hijos
de pacientes con enfermedad cardiovascular 52.
– Sexo Masculino: Los hombres tienen mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular que las mujeres, y son afectados en
edades más tempranas. Luego de la menopausia el riesgo de
las mujeres aumenta, pero aún es menor que en el sexo
masculino 52.
– Edad: Cuatro de cinco pacientes que fallecen por
enfermedad cardiovascular son mayores de 65 años
52.
Factores de riesgo mayores que pueden ser
modificados
– Cigarrillo / fumadores de tabaco: Los
fumadores tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular
con respecto a los no fumadores. Los fumadores tienen de dos a
cuatro veces más riesgo de muerte súbita que los no
fumadores. Los que sufren ataque cardíaco tienen mayor
riesgo de muerte súbita en la primera hora luego del
evento agudo que los no fumadores 53.
Las evidencias
parecen indicar que la exposición
crónica en ambientes con humo de tabaco (fumadores
pasivos) aumentaría el riesgo de enfermedad cardiovascular
53.
– Colesterol aumentado en sangre: El riesgo de
enfermedad coronaria se incrementa con el aumento de los niveles
de colesterol 53.
– Hipertensión: La hipertensión arterial
incrementa el trabajo a
que es sometido el corazón. Aumenta el riesgo de accidente
vascular encefálico, ataque cardíaco, falla renal,
etc. Cuando la hipertensión se acompaña de obesidad,
tabaquismo, hipercolesterolemia o diabetes el
riesgo aumenta notoriamente 53.
– Inactividad física: El sedentarismo es un
factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. La actividad
aeróbica regular, juega un rol significativo en la
prevención. Niveles moderados de actividad, son
beneficiosos a largo plazo si se realizan regularmente
53.
Otros factores que contribuyen son:
– Diabetes mellitus: La Diabetes incrementa el riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular. Más del 80% de los
pacientes diabéticos pueden padecer alguna afección
de este tipo 53.
– Obesidad: El sobrepeso predispone a desarrollar
enfermedades cardiovasculares .Es perjudicial porque incrementa
el esfuerzo a que es sometido el corazón, y se vincula a
la enfermedad coronaria por su influencia negativa sobre el
colesterol y la diabetes 53.
– Estrés: Es sabido que hay vinculación
entre la enfermedad coronaria y el estrés, probablemente
en su interrelación con los demás factores de
riesgo 53.
DEFINICIONES EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
El mismo se define como la presentación aguda de
la cardiopatía isquémica lo cual incluye: la angina
inestable, infarto con y sin onda Q, y la Muerte súbita de
causa cardiaca 54.
El mismo se clasifica en:
1- Síndrome Coronario Agudo con elevación
de ST: Infarto agudo del miocardio.
2- Síndrome Coronario Agudo sin elevación
de ST: Infarto agudo del miocardio no Q y Angina
inestable.
La presentación clínica de los diferentes
tipos depende de la extensión y duración de la
isquemia secundaria a la obstrucción del flujo
coronario.
Un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo es la
causa más frecuente de la angina inestable o del Infarto
agudo del miocardio no Q 54.
En relación con la fisiopatología de este
síndrome se plantea una relación con la
reducción aguda o subaguda de la suplencia primaria de
oxígeno al miocardio, provocada por la ruptura de una
placa aterosclerótica asociada a trombosis,
vasoconstricción y embolización 55.
Ruptura y erosión de
la placa: La aterosclerosis no es un proceso de
progresión continua, sino una enfermedad con fases
alternas de estabilidad e inestabilidad. Los cambios
súbitos e impredecibles están relacionados con la
ruptura de la placa, que puede resultar de la combinación
de varios de los siguientes mecanismos:
€¢ Ruptura activa, que está relacionada
con la secreción de enzimas
proteolíticas por los macrófagos, lo cual puede
debilitar la capa fibrosa 55.
€¢ Ruptura pasiva, que se relaciona con
fuerzas físicas sobre el punto más débil de
la capa fibrosa 55.
€¢ Erosión. Ha sido descrita como uno
de los mecanismos en síndrome coronario agudo. Parece ser
más frecuente en mujeres. Cuando ocurre la erosión,
un trombo se adhiere a la superficie de la placa, mientras que
cuando hay ruptura, el trombo involucra las capas más
profundas de la placa bajo el centro lipídico, lo cual
hace que la placa crezca rápidamente 55.
Inflamación. La capa fibrosa usualmente tiene
alta concentración de colágeno tipo I y puede
soportar el estrés sin romperse. La infiltración
por macrófagos es la causa principal de
desestabilización de la placa y su presencia refleja un
proceso inflamatorio que también se caracteriza por la
presencia de linfocitos T-activados en el sitio de la ruptura de
la placa 55.
Trombosis. La ruptura o erosión de la placa
induce la formación de trombos, ricos en plaquetas, que
puede producir cambios rápidos en la severidad de la
estenosis y resultar en oclusión subtotal o total del
vaso. La trombolisis espontánea puede explicar episodios
transitorios de oclusión/suboclusión
trombótica del vaso y los síntomas transitorios
asociados, así como los cambios
electrocardiográficos. El trombo localizado sobre el sitio
de la ruptura de la placa puede fragmentarse en pequeñas
partículas, migrar y ocluir arteriolas y capilares
55.
Vasoconstricción. Los trombos ricos en plaquetas
liberan sustancias vasoconstrictoras como serotonina y tromboxano
A2 que inducen vasoconstricción en el sitio de ruptura de
la placa o en la microcirculación 56.
Miocardio: En la angina inestable el miocardio puede ser
normal o sufrir varios grados de necrosis; algunos pacientes
pueden tener áreas locales de necrosis celular dependiente
de la arteria afectada. Esto puede ser detectado por la
elevación de la troponina, que tiene pronóstico
clínico no favorable e implicaciones clínicas
importantes para el manejo práctico del paciente
56.
ANGINA INESTABLE
La angina inestable describe un síndrome que es
intermedio entre la angina estable y el infarto de miocardio: un
patrón en aceleración o "crescendo" de dolor
torácico que dura más que la angina estable, se
presenta con menos esfuerzo o en reposo y/o responde menos a los
medicamentos 57.
Se presenta en aproximadamente seis de cada 10.000
personas. La enfermedad de la arteria coronaria causada por
ateroesclerosis es, sin lugar a dudas, la causa más
común de la angina inestable 57.
El dolor típico de angina por lo general se
origina en el tórax y se puede irradiar al hombro, brazo,
mandíbula, cuello, espalda u otras áreas. El dolor
a menudo se refiere como rigidez, opresión, aplastamiento,
quemadura, ahogamiento o molimiento. La angina inestable se
diferencia de la estable en que el dolor puede presentarse en
reposo, presentar condiciones nuevas de inicio o durar más
que ataques previos de angina y responder menos a los
medicamentos 58.
En otras palabras, si se ha presentado un patrón
de angina estable con anterioridad, el desarrollo de angina
inestable se puede definir por un cambio en el patrón,
frecuencia o severidad del dolor. Si no se ha presentado un
patrón de angina estable con anterioridad, el comienzo de
los episodios de dolor torácico también constituye
angina inestable 58.
ANGINA ESTABLE
Por definición, es aquella angina de esfuerzo en
la que no ha habido cambios en su forma de presentación en
el último mes, e implica la no previsible aparición
de complicaciones de forma inminente o evolución desfavorable en un futuro
inmediato 59.
Para evaluar la severidad de la angina estable
recurrimos a la clasificación de la Canadian
Cardiovascular Society, que reconoce cuatro grados:
Grado I: la actividad física ordinaria, como
andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o
prolongados 59.
Grado II: limitación ligera de la actividad
ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias:
andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo
cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las
comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o
sólo durante las primeras horas del día. Bajo
circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz
de andar por llano más de dos manzanas y subir más
de un piso de escaleras 59.
Grado III: limitación manifiesta de la actividad
física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o
dos manzanas o subir un piso de escaleras 59.
Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin
angina, ningún tipo de actividad física. De forma
ocasional puede aparecer angina de reposo.
En algunas referencias a la clase
funcional se usa la graduación de la New York Heart
Association (NYHA), aunque esta clasificación fuera
elaborada específicamente para la insuficiencia cardiaca.
Es también importante tener presente la relatividad de
estas graduaciones y de su interpretación, puesto que, por ejemplo, no
es lo mismo la actividad física ordinaria que pueda
desarrollar un paciente joven que un anciano 59.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Con este término se designa la necrosis
miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria
generalmente a la oclusión trombótica de una
arteria coronaria. A pesar de algunas observaciones previas
aisladas, se atribuye a Herrick la primera descripción del
cuadro clínico del infarto de miocardio. Durante muchos
años fue un diagnóstico poco frecuente, pero tras
la difusión de la electrocardiografía
clínica pasó a considerarse una de las primeras
causas de muerte en muchos países. Su incidencia
varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando
entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes; por año existe
un claro predominio entre los varones y su mayor incidencia se
presenta entre los 55 y los 65 años. El infarto de
miocardio es, además, la manifestación inicial de
la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes
coronarios. No sólo es una enfermedad frecuente, sino
altamente letal, cuya mortalidad durante la fase aguda se ha
estimado entre el 20 y el 50%; se clasifica según el
trazado electrocardiográfico en Q, o no Q 60.
MUERTE SÚBITA
Episodio en el cual la persona afectada
pierde el pulso, la respiración, la conciencia de una
forma: repentina, inesperada, originado por causa natural, es
decir, sin que participen mecanismos violentos (homicidio,
suicidio,
intoxicación, trauma), y del cual solo podría
recuperarse si se efectúan maniobras médicas
adecuadas 61.
Es la primera causa de muerte en todo el mundo, siendo
reportados en Estados Unidos alrededor de 500.000 casos al
año, es decir un caso cada sesenta segundos. Toda
alteración de la función
cardiaca sea por un infarto antiguo, o la dilatación del
corazón por diversos orígenes, una válvula
dañada, una inflamación de larga data (Miocarditis) o
anormalidades genéticas congénitas que afectan el
músculo del corazón, pueden generar la muerte
súbita 61.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
El enfoque diagnóstico del paciente con dolor
torácico debe ser hecho en términos
probabilístico, comenzando con la tipificación del
dolor torácico motivo de la consulta 62.
En ocasiones la isquemia miocárdica no se
manifiesta como dolor (frecuente en ancianos y diabéticos,
quizás debido a un déficit neurogénico en la
percepción del dolor), y la clínica
puede consistir en los llamados equivalentes anginosos, en forma
de síncopes, arritmias y, quizás lo más
típico, episodios recortados de disnea que ceden con
reposo o tras administrar nitratos sublinguales 62.
También debemos tener en cuenta situaciones
especiales, como la angina de primo esfuerzo, caracterizada
porque el enfermo tiene angina cuando comienza sus actividades
matutinas pero luego pasadas unas horas es capaz de realizar
actividades mucho más intensas sin sintomatología
alguna, o la angina por decúbito en la que el episodio
anginoso aparece al adoptar dicha posición y que puede
reflejar enfermedad coronaria avanzada con disfunción de
ventrículo izquierdo 62.
Debemos tener presente que, aunque la
localización típica sea la retroesternal, hay
pacientes que refieren su sintomatología en localizaciones
muy variables, lo
cual puede provocar confusión y error diagnostico si no
pensamos en ellas; esto puede suceder, por ejemplo, cuando el
dolor se presenta aisladamente en mandíbulas (simulando
dolor de origen dental), o en muñecas 62
La exploración física, en ausencia de
complicaciones o patología asociada, suele ser normal. No
obstante, se pueden objetivar signos que nos pongan de manifiesto
factores de riesgo de aterosclerosis coronaria; así por
ejemplo, a la inspección ocular podemos encontrar estigmas
de tabaquismo, arco corneal y xantomas (que se correlacionan con
la edad y con los valores de
colesterol y lipoproteínas de baja densidad)
63.
La presión
arterial puede estar elevada, bien de forma crónica o de
forma aguda durante el episodio anginoso, pudiendo ser tanto
causa como consecuencia del episodio 63.
Debemos buscar anomalías en los pulsos arteriales
periféricos y trastornos tróficos en
extremidades que pueden traducir arteriopatia periférica,
e incluso podemos encontrar secuelas de ACV isquémico
previo, todo ello en el seno de aterosclerosis generalizada. La
auscultación cardiaca nos interesa porque puede poner de
manifiesto en primer lugar la presencia de soplos sugestivos de
miocardiopatía hipertrófica obstructiva o
valvulopatía aórtica 63.
En segundo lugar, tanto en intercrisis como durante el
episodio doloroso podemos encontrar un tercer ruido por
disfunción ventricular izquierda, cuarto ruido por
disminución de la distensibilidad ventricular o un soplo
sistólico apical transitorio por disfunción
reversible de los músculos papilares 63.
BIOMARCADORES
El término biomarcador (marcador
biológico) fue definido en 1989 como «aquel
parámetro biológico medible y cuantificable que
sirve como índice de salud y fisiológicamente
relacionado con la evaluación, riesgo y diagnóstico de
enfermedad». En el 2001, se estandariza la
definición como «una característica que es
objetivamente medible y evaluada como indicador de procesos
biológicos normales, procesos patológicos, o de
respuesta farmacológica a la intervención
terapéutica» 64.
Un biomarcador puede ser medido a partir de:
1) Biomuestra (sangre, orina o tejido).
2) Un registro obtenido
de una persona (presión sanguínea,
electrocardiograma o Holter).
3) Una imagen
(ecocardiograma).
Puede ser útil como: indicador de enfermedad
(marcador de riesgo o factor de riesgo), estadificar la
enfermedad (preclínico o clínico),
pronóstico de enfermedad 64.
Un marcador ideal de lesión miocárdica
debe tener las siguientes características: encontrarse en
altas concentraciones en el miocardio ( cardioespecificidad ), no
encontrarse en otros tejidos, ser
liberado rápida y completamente después de una
lesión, ser liberado en proporción directa a la
extensión de la lesión, persistir en el plasma
durante varias horas ( mayor de 7 días) para proporcionar
un diagnóstico preciso, con un periodo de
«ventana» no tan largo (de 2 a 6 horas) que permita
identificar ampliamente lesión , ser recurrente, de bajo
costo y poseer
alta sensibilidad (detecta la enfermedad cuando verdaderamente
está presente, es decir, identifica los verdaderos
positivos), especificidad (reconocer la ausencia de la enfermedad
cuando verdaderamente está ausente, es decir, identifica a
los verdaderos negativos) y valor predictivo 64.
CREATINFOSFOCINASA (CK)
Aunque no son específicos del miocardio, durante
varias décadas los marcadores bioquímicos empleados
para la confirmación del daño
miocárdico han sido la CK y su fracción MB.
Éstos, aunque son útiles, no permiten identificar
adecuadamente a los pacientes con necrosis miocárdica
mínima, tienen escasa especificidad en ciertos pacientes
(como ejemplo, en aquéllos con daño muscular
concomitante, enfermedad tiroidea y/o renal, 5% de los pacientes
presentan elevación de la fracción MB como
consecuencia de miopatía esquelética) y poseen un
limitado poder pronóstico 65.
La creatinfosfocinasa es una enzima que participa en la
transferencia de energía de la mitocondria al citosol.
Está compuesta de tres isoenzimas diferentes conformadas
por dos subunidades M y B ambas subunidades son codificadas por
genes diferentes; éstas catalizan y fosforilan de forma
irreversible la creatina 65.
La medición de CK-MB es la prueba que con
frecuencia se utiliza para el diagnóstico de infarto agudo
del miocardio. Sus niveles plasmáticos se incrementan
entre 6-10 horas después de establecido el infarto,
proporcionando una sensibilidad cercana al 90% (en ausencia de
trombólisis) y sensibilidad de 36-48% cuando se determina
en un periodo de tiempo más corto, alcanzando un pico
máximo a las 12-24 horas y retornando a la normalidad
entre 36-72 horas . Debido a su cinética, se recomiendan
las mediciones de CK-MB cada 12 horas como una práctica
adecuada. Mediciones en un lapso de tiempo más frecuente
incrementan la sensibilidad diagnóstica de esta enzima.
Los niveles pico de CK-MB desaparecen de manera más
rápida que la CK total 65.
TROPONINAS CARDIACAS
Las troponinas son proteínas
estructurales que intervienen en el acoplamiento actina-miosina
del filamento fino del miocito, regulando la fuerza y la velocidad de
la contracción muscular. Recientemente, estas
proteínas contráctiles cardiacas han demostrado ser
buenas predictoras de efectos adversos a corto y largo plazo en
pacientes con síndrome coronario agudo, en casos de
infarto agudo del miocardio, angina inestable, dolor
torácico agudo, miocarditis, trauma cardiaco y
complicaciones cardiacas perioperatorias, así como en
pacientes con enfermedad renal terminal, ya que en éstos
existe una incidencia de enfermedad cerebrovascular (siendo el
infarto agudo del miocardio la causa de muerte en el 20 a 30% de
los casos) 66.
MIOGLOBINA
La mioglobina es el primer marcador que se eleva
después del daño celular miocárdico. La
descripción de que la mioglobina se eleva durante los
episodios de cardiopatía isquémica se
realizó desde la década de los 70. Es una
proteína compuesta por una cadena polipeptídica y
un grupo prostético Heme presente en todas las fibras del
músculo estriado, y cerca del 2% se encuentra en tejido de
masa cardiaca y esquelética, pero está ausente en
el músculo liso. Debido a que se trata de una
molécula de poco peso molecular (17,800 D), es liberada
rápidamente del tejido muscular cuando éste lo
demanda 67.
La función principal de la mioglobina es
transportar oxígeno de la membrana celular a la
mitocondria y tiene una función de reservorio de
oxígeno en el músculo. Debido a que la mioglobina
«escapa» rápidamente hacia la célula
miocárdica demandante, ésta puede ser detectada 2
horas después de ocurrido el infarto, con nivel
sérico «pico» entre 3 a 15 horas. Su
sensibilidad al momento de la presentación del evento es
del 49 porciento y su especificidad del 91% 67.
El
electrocardiograma como marcador
cardíaco
Durante el estadio inicial de la fase aguda de la
lesión miocárdica mayor por infarto de miocardio
(IAM), la obstrucción completa de la arteria productora
del infarto provoca una elevación del segmento ST
68.
La mayoría de los pacientes que presentan esta
elevación inicial del segmento ST, manifiestan luego
ondas Q en el
electrocardiograma (ECG) y terminan por ser diagnosticados de
Infarto de Miocardio con persistencia de la onda Q 68.
Un pequeño número de enfermos, sólo
padece un Infarto de Miocardio sin onda Q. Cuando el trombo no
provoca una oclusión completa, cuando la
obstrucción es transitoria o cuando la circulación
colateral es abundante, no se aprecia elevación alguna del
segmento ST. En general, casi todos estos enfermos son
diagnosticados de Angina Inestable (daño miocárdico
menor), donde se puede detectar un marcador cardíaco
sérico (elevación mínima de la Troponina I o
T), o de Infarto de Miocardio sin onda Q (IMSEST = Infarto de
Miocardio sin elevación de ST) 68.
Una minoría de los pacientes, que no manifiestan
inicialmente elevación del segmento ST, acaba por sufrir
un infarto agudo de miocardio con onda Q. Antes se creía,
que sí el electrocardiograma (ECG) revelaba ondas Q o
pérdida de las ondas R, el Infarto era Transmural,
mientras que, sí sólo existían cambios
transitorios del segmento ST y de la onda T, el Infarto era No
Transmural. Sin embargo, las correlaciones entre los datos
electrocardiográficos y anatomopatológicos
están lejos de ser perfectas, por lo que en la actualidad
suele utilizarse una nomenclatura
más racional para designar los Infartos
Electrocardiográficos, de forma que, los términos
infarto de miocardio transmural y no transmural, han sido
sustituidos por los infartos de miocardio con onda Q y sin onda Q
68.
Es el punto de vista del autor que el síndrome
coronario agudo constituye sin lugar a dudas uno de los grandes
problemas de
salud de estos tiempos por lo que el estudio del mismo y la
profundización en su conocimiento ayudarán al
personal médico a enfrentar de forma más eficaz
esta problemática. Atendiendo a estas consideraciones y
fundamentado en las evidencias científicas anteriormente
expuestas y en correspondencia con muchos otros investigadores,
el autor considera que la única solución al
problema es el pleno conocimiento de el. Contribuir al
discernimiento de síndrome coronario agudo es nuestra meta
mayor.
En cuanto al valor del presente estudio, el autor
considera que la descripción del comportamiento del
síndrome coronario agudo en el área de salud,
brinda un arsenal invaluable de herramientas
cognitivas para enfrentar de manera eficaz esta
problemática. Unido a esta labor, se brinda material de
estudio para otros médicos y se fomenta el desarrollo de
la investigación científica, baluarte
de la medicina cubana.
Objetivos
General
Describir el comportamiento clínico –
epidemiológico del Síndrome Coronario Agudo en el
servicio de cuidados intensivos del Centro de salud Panamericano,
durante el período Junio 2006 – 2008.
Específicos
1- Relacionar en orden de frecuencia la
morbilidad del Síndrome Coronario Agudo con los
restantes diagnósticos de este
período.2- Mostrar el comportamiento
epidemiológico a través de las variables edad,
sexo, raza, ocupación, antecedentes familiares de
primer grado y presencia de factores mayores de riesgo
coronario.3- Definir el motivo de consulta más
frecuente, las alteraciones del segmento ST y los cambios
enzimáticos.
Material y
método
Se realizó un estudio descriptivo, observacional,
longitudinal y corte retrospectivo con el objetivo de
describir el comportamiento clínico –
epidemiológico del Síndrome Coronario Agudo en el
servicio de cuidados intensivos del centro de salud Panamericano,
durante el período Junio 2006 – 2008.
El universo del
trabajo estuvo constituido por los 307 pacientes, que fueron
atendidos en dicho servicio durante este periodo, de los cuales
se tomaron como muestra los 96 pacientes que presentaron el
diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo.
Como criterios de inclusión para la
investigación se tomaron en cuenta los siguientes
parámetros:
Diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo
.
Ingreso en cuidados intensivos del centro de salud
panamericano.
Presencia de historia clínica.
Se excluyeron del estudio los pacientes que no
cumplieron los criterios anteriores.
Aspectos éticos: La investigación se
realizó conforme a los principios
éticos para las investigaciones
biomédicas en seres humanos establecidos en la
Declaración de Helsinki. (Declaración de Helsinki,
enmendada por la 52ª Asamblea General en Edimburgo, Escocia,
Octubre. 2008 de acuerdo a la cual, se pidió el
consentimiento al Director del área de salud, para
proceder con la investigación (ver anexo1). La fuente de
información lo constituyeron las historias
clínicas de los pacientes, tomándose solo aquellos
datos médicos que no tuvieran relación con la
identidad de
los mismos, de esta forma se garantizaron los principios de la
ética
médica.
En el proceso de estudio, como en toda
investigación en salud, con su enfoque
dialéctico-materialista, se utilizaron métodos
teóricos, empíricos y
estadísticos.
Métodos teóricos: permitieron revelar las
relaciones esenciales no observables directamente sobre el objeto
de estudio, describir el comportamiento del síndrome
coronario agudo en el servicio de cuidados intensivos del centro
de salud Panamericano, durante el período Junio 2006 –
2008. De los cuales fueron utilizados por el autor, los
siguientes: el análisis y la síntesis,
el inductivo-deductivo, el histórico-lógico y el
enfoque en sistema.
Análisis y síntesis. Se mantuvo presente
durante toda la investigación, comenzando desde una amplia
y exhaustiva revisión bibliográfica lo cual
permitió determinar las particularidades del problema y
tras la síntesis integrar los elementos del mismo para
llegar a desarrollar una perspectiva teórica
propia.
Inductivo-deductivo: la aplicación de este
método permitió establecer generalizaciones de lo
general a lo particular, en relación a los datos obtenidos
en la revisión bibliográfica, lo cual
posibilitó la conformación de los aspectos
fundamentales del cuerpo de esta tesis.
Histórico-lógico: el autor parte de una
profunda revisión sobre el basamento del problema – el
comportamiento del síndrome coronario agudo en la sala de
cuidados intensivos Panamericano – profundizando en su
evolución a lo largo de los últimos
años.
Enfoque en sistema: se encontró presente durante
toda la investigación, permitiendo la orientación
general del estudio como unidad integral formada por elementos
inter actuantes, en relación lógica
y armónica.
Método estadístico: su aplicación
permitió la obtención del valor de cada individuo en
los caracteres seleccionados, la elaboración de tablas de
frecuencias y representación gráfica de los
resultados.
Para recoger la información se revisaron las
historias clínicas de los pacientes incluidos en el
estudio, extrayéndose de las mismas las diferentes
variables que dan salida a los objetivos
trazados.
– Objetivo específico número uno: Para dar
salida a este objetivo se analizó la variable
diagnóstico.
Diagnóstico: cualitativa nominal
politómica. Según diagnóstico
nosológico.
– Objetivo específico número dos: Para dar
salida a este objetivo se analizaron las siguientes
variables.
Edad: Cuantitativa discontinua.
Definida como el número de años cumplidos.
Se organizaron por grupos etáreos distribuidos de la
siguiente forma.
18 – 23 años
24 – 28 años
29 – 33 años
34 – 38 años
39 – 43 años
44 – 48 años
49 – 53 años
54 – 59 años
60 – 65 años
66 y más
Sexo: cualitativa nominal dicotómica. Definida
según sexo biológico.
Masculino: denota al sexo que posee órganos
reproductivos masculinos.
Femenino denota al sexo que posee órganos
reproductivos femeninos.
Raza: cualitativa nominal politómica.
Según color de la piel reflejado en la historia
clínica.
Blanca
Negra
Mestizo
Ocupación: cualitativa nominal politómica.
Según actividad reflejada en la historia
clínica.
Antecedentes patológicos familiares de primer
grado: cualitativa nominal politómica. Según lo
referido por el paciente en la historia
clínica.
Hipertensión arterial: diagnóstico previo
de hipertensión arterial o cifras de tensión por
encima de 140/90 mm.Hg en tres o más ocasiones en algunos
de sus familiares.
Infartos agudos del miocardio: antecedente de familiares
de primer orden con diagnóstico de infarto agudo del
miocardio.
Diabetes Mellitus: diagnóstico previo de Diabetes
Mellitus en familiares de primer orden.
Obesidad: familiares de primer orden con índice
de masa corporal por encima de 30.
Enfermedad coronaria: antecedentes en familiares de
primer orden de patologías de las arterias
coronarias.
Dislipemias: antecedentes de aumento de los niveles
colesterol así como de otras grasas en la
sangre, por encima de sus valores
normales en algún familiar de primer orden.
Factor de riesgo coronario: cualitativa nominal
politómica. Según lo referido por el paciente en la
historia clínica.
Hábito de fumar: todo aquel paciente que refiera
consumir cigarros y/o tabaco.
Hipertensión arterial: diagnóstico previo
de hipertensión arterial o cifras de tensión por
encima de 140/90 mm.Hg en tres o más ocasiones.
Obesidad: índice de masa corporal mayor o igual a
30.
Dislipemias: colesterol total mayor 6.2 mmol/l,
triglicéridos mayor 1.88 mmol/l
Diabetes Mellitus : paciente con diagnóstico
previo de Diabetes Mellitus , o con presencia de síntomas
clásicos (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida
de peso), o con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo
pasado desde la última comida, de un nivel de glucosa en
sangre (glucemia) por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l); o una
glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/l) o presencia de
unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en
un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral
de glucosa de 75 gramos (test realizado
según los criterios de la OMS).
Consumo excesivo de alcohol: la ingesta de más de
una o dos copas de vino o cerveza al
día (10-30 g de etanol).
Sedentarismo: Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), un adulto sedentario es aquel que no
realiza 25-30 minutos de actividad física de intensidad
moderada, toda o casi todos los días.
Stress agudo. Se
define al stress agudo como
una situación de tensión o ansiedad atribuida a una
influencia externa reciente.
– Objetivo específico número tres: para
dar salida a este objetivo se utilizaron las siguientes
variables:
Motivo de consulta: cualitativa nominal
politómica. Según lo que motiva al paciente a
acudir a la consulta.
Dolor retroesternal en reposo: molestia, opresión
o sensación de pesadez en el área precordial, que
irradia hacia cuello, mandíbula, hombros o brazos sin
realizar esfuerzos físicos.
Falta de aire: sensación de dificultad para
respirar.
Palpitaciones: sensaciones de latidos cardíacos
percibidos como pulsaciones fuertes o aceleradas.
Dolor retroesternal al esfuerzo: molestia,
opresión o sensación de pesadez en el área
precordial, que irradia hacia cuello, mandíbula, hombros o
brazos al realizar esfuerzos físicos.
Sudoraciones: transpiración, liberación de
un líquido salado por parte de las glándulas
sudoríparas del cuerpo.
Pérdida brusca de la conciencia: episodio de
abolición de determinados actos reflejos y sólo
reacciona ante determinados estímulos.
Parámetros electrocardiográficos:
cualitativa nominal politómica. Según
interpretación electrocardiográfica en la historia
clínica.
Alteración persistente del segmento S-T, se
considera cuando existe:
Elevación del segmento S-T mayor 0,2 mV (2mm) en
2 derivaciones de la misma cara.
Descenso del segmento S-T mayor 0,2 mV (2mm) en 2
derivaciones de la misma cara.
Alteración no persistente del S-T, cuando
existe:
Elevación o descenso del segmento S-T menor o
igual a 0,1 mv en derivaciones de la misma cara o no.
Parámetros de bioquímicos: cuantitativa
continua. Según valores de referencia del laboratorio.
Creatinquinasa MB: mayor del 10 al 25 % de la CK
total.
Transaminasa glutámico oxalacético:
Más de 15 veces su valor normal (17 UI).
Todos los datos recogidos se almacenaron en un ordenador
Pentium 4,
ambiente
Windows XP,
los textos se procesaron en MSWord XP y las tablas en MSExcel XP;
los resultados fueron llevados a porciento y toda la
información obtenida se mostró por medio de cuadros
estadísticos y gráficos. La información proveniente
del estudio se comparó con la bibliografía nacional e
internacional tratando de que esta fuera lo más
actualizada posible.
Análisis y
discusión de los resultados
Tabla 1 Morbilidad en cuidados intensivos del
Panamericano periodo Junio 2006 – 2008.
En esta tabla al igual que en el gráfico 1 (Ver
anexo 2) se puede apreciar como las enfermedades cardiacas ocupan
un lugar importante dentro de las entidades que se hospitalizan
en el servicio de cuidados intensivos Panamericano; predominando
el síndrome coronario agudo con 96 pacientes (31.2%),
seguido de las arritmias cardíacas con 56 pacientes
(18.2%), las neumopatías inflamatorias con 39 pacientes
(12.7%) y la insuficiencia cardiaca agudizada con 21 pacientes
(6.8%)
Lo anterior coincide con la literatura revisada donde se
plantea que la cardiopatía isquémica es en estos
días una de las patologías más relevantes
tanto en términos de mortalidad como de pérdida de
calidad de
vida1.
Además constituye la primera causa de muerte en
los países desarrollados; en 1990 murieron en el mundo 6.3
millones de personas por cardiopatía isquémica y de
mantenerse la tendencia actual en el año 2020 esta
enfermedad continuará siendo la primera causa de muerte en
los países industrializados 1.
En Costa Rica las
enfermedades cardiovasculares han constituido la primera causa de
muerte; dentro de este grupo, el infarto agudo del miocardio
representa la primera causa 69.
Los estudios más recientes sobre
Cardiopatía Isquémica y mortalidad global del
Ministerio de Salud y Desarrollo Social
en Venezuela son del año 2006; ellos concluyen que desde
hace varias décadas la enfermedad cardiovascular en
Venezuela ha subido de una tasa anual de hace unas tres
décadas, de 50 a 75 fallecidos por cada cien mil
habitantes hasta ahora, que en los últimos datos
registrados en el mencionado ministerio, son alrededor de 145
fallecidos, anualmente, por cien mil habitantes secundario a
problemas cardiovasculares y un aproximado de 135 por
cardiopatía isquémica, catalogándola con
suficiente razón como la primera causa de muerte
70.
Es opinión del autor que las enfermedades
cardíacas son entidades frecuentes en la población
estudiada donde existe también prevalencia de enfermedades
que constituyen a su vez factores de riesgo par
éstas.
Tabla 2 Relación de los grupos etáreos con
el síndrome coronario agudo.
Fuente: Historias Clínicas
Individuales
La tabla número dos y el gráfico dos (ver
anexo 3) reflejan como las entidades que engloban el
síndrome coronario agudo van en incremento con la edad,
siendo los más afectados los pacientes de 60 años y
más, por lo que se coincide con la literatura revisada en
la que es plantea un claro aumento entre los grupos
etáreos más ancianos 1.
Algunos autores hacen referencia a la edad como uno de
los factores fundamentales en la presentación de la
cardiopatía isquémica constituyendo la primera
causa de muerte en las décadas 45-54, 55-64 y
65-74años 71.
Un artículo publicado por la American Heart
Association estima que alrededor del 82 por ciento de las
personas que mueren de enfermedad coronaria tienen 65 años
o más y que en las edades más avanzadas, las
mujeres que tienen un ataque al corazón tienen más
probabilidades de morir a las pocas semanas que los hombres
71.
La opinión del autor coincide plenamente con el
resultado del trabajo y la literatura consultada, pues con la
edad los factores de riesgo modificables y no modificables
inciden de forma severa sobre las personas y traen como resultado
la aparición de enfermedades crónicas entre ellas
el síndrome coronario agudo.
Fuente: Historias Clínicas
Individuales
En esta tabla al igual que en el gráfico 3 (ver
anexo 4) se muestra como los pacientes de la raza mestiza son los
más afectados con 46 pacientes para un 47.9%, seguido de
la raza blanca con 31 pacientes para un 32.2%
En la literatura revisada se hace poca referencia a esta
variable sin embargo en un estudio realizado en el Hospital
provincial docente Dr. Antonio Luaces Iraola se evaluó la
relación del color de la piel y el tipo de infarto agudo
del miocardio . Como resultado se obtuvo una mayor incidencia en
los pacientes de color de la piel blanca con 14 casos de los
infarto no Q para un 63,63% y 15 casos de los infarto con Q para
un 68,18%. Hay que señalar que hubo predominio de los
pacientes blancos en ambos grupos analizados lo cual es
atribuible a la composición racial de la zona donde se
realizó el trabajo 71.
Es nuestra opinión que los resultados encontrados
están en relación también con el predominio
racial del área estudiada tal y como se plantea en la
literatura revisada.
El autor considera que el resultado expuesto
anteriormente se ve marcadamente influenciado por el gran
mestizaje que tiene la población objeto de estudio,
característico en mayor o menor proporción de los
pueblos de la América Latina.
Tabla 4 Distribución de pacientes con
síndrome coronario agudo según sexo.
Fuente: Historias Clínicas
Individuales
La tabla muestra como los pacientes del sexo masculino
54 (43.75%), son los más afectados por el síndrome
coronario agudo pero sin una diferencia muy significativa
respecto a los de sexo femenino 42 (43.75), lo que coincide con
la literatura revisada (ver gráfico 4 en anexo
5).
En Costa Rica en un estudio sobre vigilancia
epidemiológica para el infarto agudo al miocardio
realizado en el Hospital Calderón Guardia se
describió una prevalencia del 66,1% en hombres y del 33,9%
en mujeres siendo la proporción de 2 a 1 72.
Otro estudio llevado a cabo en España nos muestra
la variabilidad en el manejo y pronóstico a corto y
mediano plazo del infarto de miocardio en este país,
exponiendo una tasa de mortalidad por cardiopatía
isquémica en 1995 que representó el 9,3% del global
de fallecimientos en las mujeres (tercera causa) y el 11,3% en
los varones (primera causa desde 1989) 72.
En México se realizó un estudio
comparativo con el objetivo de determinar diferencias de género en
la presentación de la enfermedad arterial coronaria
encontrándose una frecuencia de lesiones coronarias en
mujeres de 56% contra 81% en hombres73.
La revista española de salud pública de
abril del 2004 publicó un estudio de cohortes sobre
enfermedades y factores de riesgo cardiovascular denominado
epicardian en el cual se observó un predominio en mujeres
del 57,7 % contra un 42,3% en hombres 74.
En Venezuela, anualmente 22,86% de las mujeres mueren
por enfermedad cardiovascular. En el 2001, el ministerio de salud
y desarrollo social publicó las siguientes cifras: 27
mujeres de cada 9962 fallecen cada día por infarto del
miocardio y 12 de cada 4242 mueren por enfermedad cerebrovascular
75.
Un artículo publicado en los archivos
venezolanos de farmacología y terapéutica relaciona
este comportamiento en el sexo femenino a que la mujer hoy en
día estudia y alcanza niveles académicos más
altos. Gran cantidad son profesionales, ejecutivas y la
mayoría de la población femenina, cumple doble rol:
en la casa y en su sitio de trabajo. Esto le ha cambiado sus
hábitos de vida y en consecuencia, la mujer es
más sedentaria, más fumadora y obesa lo cual la
lleva a desarrollar más tempranamente Diabetes Mellitus,
Hipertensión Arterial, trastornos de los lípidos
sanguíneos y esto, a su vez, la lleva a la enfermedad
coronaria, al accidente cerebrovascular y la enfermedad arterial
periférica 75.
Sin embargo a pesar de esto la mortalidad global por
cardiopatía isquémica es tres veces mayor en los
varones, aunque esta diferencia tiende a desaparecer a partir de
los 55 años 70.
En opinión del autor el margen de diferencia
entre el sexo masculino y femenino en el síndrome
coronario agudo cada día va a ser menor, debido a la
participación activa de la mujer en todas las actividades
de la sociedad unido a el incremento de los hábitos
tóxicos en estas últimas.
Tabla 5 Distribución de pacientes según
ocupación
Fuente: Historias Clínicas
Individuales
Esta tabla muestra como el síndrome coronario
agudo afecta más a los comerciantes con 29 casos para un
30.2%, seguidos de los trabajadores 23 para un 23.9% y los
desocupados 17 para un 17.7%, pudiendo tener su
explicación en el estrés a que están
sometidos los pacientes de estos grupos ocupacionales
además de ser el comercio unos
de las principales formas de sustento dentro de la
población estudiada.
La literatura revisada aborda poco estos aspectos ; sin
embargo un estudio realizado por el Dr. Marcio José
Mendoza Espinoza en Nicaragua describió las
característica clínicas y epidemiológicas de
los pacientes diabéticos con infarto agudo del miocardio
ingresados al servicio de cardiología de Medicina Interna
en el período de enero 2001 al diciembre 2003 mostrando
que el 25.3 % de los pacientes trabajaban en la agricultura ,
17.3 % eran amas de casa ,13.3% eran conductores y el 10.6 % eran
técnicos 76.
El Dr. Akizumi Tsutsumi, de la Universidad de
Salud
Ocupacional y Ambiental de Fukuoka, en Japón,
publicó en la revista Archivos de Medicina Interna un
estudio que relaciona el estrés
laboral y riesgo de infarto 77; para esto realizaron un
estudio prospectivo multicéntrico basado en la comunidad y se
evaluó el estrés laboral mediante una
versión japonesa de un cuestionario
de demanda y control del
trabajo. Se utilizó el modelo de
riesgos
proporcionales de Cox para evaluar la asociación entre el
estrés laboral y los accidentes
cerebrovasculares 77.
El análisis multivariable de Cox y después
de ajustar las mediciones por edad, nivel de instrucción,
ocupación, tabaquismo, consumo de alcohol, actividad
física nivel de estudio, reveló un aumento del
riesgo de sufrir enfermedades coronarias agudas casi tres veces
entre los hombres con una combinación de alta demanda de
empleo y de
trabajo bajo control en comparación con el grupo de
hombres con baja tensión; combinación de baja
demanda de empleo y de alto control del trabajo 77.
Otra de la terminología empleada en la literatura
para relacionar estas dos variables es la adicción al
trabajo la cual según una publicación de la revista
digital el ergonomista se ha producido por la
rehumanización progresiva de las condiciones laborales con
lo cual han disminuido las horas de trabajo en favor del
incremento de las de ocio y descanso dando un salto cualitativo
en la calidad de vida 78.
El equilibrio
entre las horas de trabajo, ocio y descanso resulta determinante
para el bienestar personal. Empero, hoy en día, la
sociedad de consumo, potencia el
deshecho del tiempo libre a favor de un trabajo adicional que
haga aumentar las ganancias para un aumento del consumo. Es en
este contexto donde se ha comenzado a estudiar este nuevo
trastorno psicológico que se caracteriza por la
pérdida de control en la actividad laboral y mayor riesgo
de síndrome coronario agudo 78.
En cuanto al desempleo
investigaciones que se han realizado han demostrado que los
sujetos sin empleo presentan mayores puntuaciones en depresión
que los sujetos en activo. En estas investigaciones se ha puesto
de manifiesto que tanto la duración del desempleo como las
veces que se ha estado en esa
situación constituyen dos variables moduladoras de la
intensidad del comportamiento 79.
A nivel fisiológico el desempleo produce
activación del sistema nervioso
autónomo lo que trae consigo cambios fisiológicos:
taquicardia, mareos, sudoración, rubor, tensión en
el estómago, dificultades respiratorias; estos
síntomas reflejan la reacción de un organismo que
ve amenazado su equilibrio interno ante estímulos externos
como mecanismos de defensa.
En determinadas ocasiones estos cambios de conducta pueden
convertirse en patológicos Interfiriendo en la vida
cotidiana del individuo y su salud 79.
Como se puede apreciar la ocupación laboral
participa indirectamente en el síndrome coronario agudo
aunque al parecer no tiene una relación causal.
El autor considera que los resultados de su estudio en
este aspecto pueden estar determinados por la presencia en los
comerciantes de varios factores que lo hacen más
vulnerables al síndrome coronario agudo; entre ellos el
sedentarismo, el stress mantenido, la cercanía de productos
alimenticios muchas veces ricos en calorías, el abuso de comidas "chatarras",
etc.
Tabla 6 Relación de los antecedentes
patológicos en familiares de primer grado con el
síndrome coronario agudo.
Fuente: Historias Clínicas
Individuales
La tabla número seis al igual que le grafico seis
(ver anexo 7) muestra la relación de los antecedentes
patológicos en familiares de primer grado con el
síndrome coronario agudo; observándose en primer
lugar la Hipertensión arterial con 57 casos para un
59.37%, en segundo lugar la enfermedad coronaria con 49 para un
51.04% y en tercer lugar el Infarto Agudo del Miocardio con 31
para un 32.29%. Estos hallazgos coinciden con la literatura
revisada.
Un estudio cubano realizado con el fin de identificar el
comportamiento de los principales factores de riesgo coronarios
no modificables y su relación con la existencia de
disfunción arterial mediante el empleo de
ultrasonografía de alta resolución y
flujometría Doppler en el servicio de cardiología
del Hospital Provincial Docente "V.I.Lenin" durante el año
dos mil mostró que el 59% de los pacientes refirió
algún antecedente de enfermedad cardiaca coronaria en
familiares de primer orden aunque sin especificar el tipo de
afección 80.
Otro estudio llevado a cabo en la población
española de Cataluña por el Dr. Pedro Plans Rubio
describe antecedentes paternos de cardiopatía coronaria en
el 18,2% de los estudiados, hipercolesterolemia 24,5%,
hipertensión arterial 30,9% y elevados niveles de
colesterol 31,8% 81.
El estudio FRICELA llevado a cabo en Argentina para
medir los factores de riesgo coronario en la adolescencia
reveló que la historia familiar de los abuelos con una
enfermedad coronaria temprana o tardía se asociaba con un
incremento del riesgo de poseer un valor bajo de
apolipoproteína A y de HDL, y de un Índice de masa
corporal elevado en sus nietos. Esto demuestra la importancia de
la historia familiar que ayuda a identificar a pacientes
pertenecientes a familias con alto riesgo 82.
Tabla 7 Relación de los factores de riesgo
cardiovasculares mayores con el síndrome coronario
agudo.
Fuente: Historias Clínicas
Individuales
La tabla al igual que el gráfico 7 (ver anexo8)
refleja como dentro de los factores de riesgo cardiovasculares
mayores la hipertensión arterial ocupó un papel
importante en los pacientes que presentaron un síndrome
coronario agudo 42 (43.75%), seguido de cerca por la
dislipidemias 37 ( 38,54%) y el tabaquismo 31 (32.29%), sin dejar
de hacer mención a la Diabetes Mellitus presente en 21
(21.2187%) de los pacientes con síndrome coronario agudo,
lo que pone de manifiesto la importancia de los factores de
riesgo en la aparición de enfermedades coronarias y
particularmente en este síndrome .
Un estudio sobre casos y controles sobre factores de
riesgo de mortalidad en el infarto agudo del miocardio en los
pacientes atendidos en el hospital Antonio Lenin Fonseca en un
período cuatro años realizado en Nicaragua se
mostró la hipertensión como la enfermedad con mayor
asociación estadística, con un odd ratio de 4.2
seguido de la Cardiopatía con un odd ratio de 2.176 y la
Diabetes Mellitus con un odd ratio de 1.16 83.
En Venezuela en un estudio realizado en el año
dos mil siete en el estado
Trujillo se analizan la relación de factores de riesgo con
la aparición de infarto agudo del miocardio
mostrándose la hipertensión Arterial con 19
pacientes representando 68.2%, en orden descendente le
siguió de la dislipidemia 8 pacientes (25.57%), la
Diabetes Mellitus 7 pacientes (22.5%), la ingestión de
bebidas alcohólicas 5 pacientes (16.1%) y el hábito
de fumar 4 pacientes (12.9%) 84.
En estudios multicéntricos como el INTERHEART se
ha demostrado que más del 90% del riesgo de
aparición de un infarto agudo de miocardio se relaciona
con la presencia de factores de riesgo cardiovascular y que
además, tienen un efecto acumulativo 85.
Alrededor del 25% de los pacientes afectados de
enfermedad coronaria tienen Diabetes Mellitus. Tanto los estados
prediabéticos como la diabetes se asocian a una enfermedad
arteriosclerótica temprana, extensa y especialmente
agresiva. La misma elimina el efecto protector del ciclo hormonal
menstrual y presenta un efecto sinérgico con el resto de
los factores de riesgo cardiovascular 86.
En cuanto al estrés hay evidencia sólida,
basada en experimentación con animales, de la
relación directa entre el estrés psicosocial, la
activación de vías del sistema neuroendocrino y la
elevación de la presión sanguínea, uno de
los más prevalentes y bien establecido factor de riesgo
cardiovascular , además de la correlación entre
ansiedad, depresión y vasos coronarios afectados
87.
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